一、項目整體情況要點

項目背景、概況部分根據(jù)政府和醫(yī)院的要求進(jìn)行編制。用地情況根據(jù)用地位置、范圍、面積、交通等情況進(jìn)行編制。通常用地情況的編制、確定和用地獲取可同步展開,獲取建設(shè)用地須注意的要點如下：用地應(yīng)與現(xiàn)醫(yī)院地塊連通；如現(xiàn)實情況中確實無法連通,則須規(guī)劃出跨地塊的封閉式天橋或地下通道,保證醫(yī)院各樓棟能通過封閉式通道直接相連。

用地面積可以參照表1,如擴(kuò)建項目的科研、教學(xué)或行政后勤用房比重較大,則須適當(dāng)擴(kuò)大指標(biāo)。同時應(yīng)確定醫(yī)院的遠(yuǎn)期規(guī)劃用地是否要一同獲取,以保證醫(yī)院所有地塊連在一起。如用地面積稍有不足,可以提高容積率以滿足醫(yī)院需求。

表2?綜合醫(yī)院建設(shè)用地指標(biāo) 

醫(yī)院應(yīng)提前和政府各部門溝通,了解獲取建設(shè)用地所需手續(xù),評估辦理手續(xù)的難度（表2）,將相關(guān)工作體現(xiàn)在項目總進(jìn)度計劃和投資估算中。如有過多用地手續(xù)須要辦理,建議協(xié)調(diào)政府更換建設(shè)用地或者將手續(xù)處理完畢的凈地交給醫(yī)院。

在獲取建設(shè)用地時應(yīng)注意,由于容積率等一系列指標(biāo)和后續(xù)設(shè)計可以動態(tài)調(diào)控項目的規(guī)模,因此要綜合評估面積指標(biāo)和建筑退距等是否會影響項目的建設(shè)和使用需求,如影響不大則無須糾結(jié)細(xì)節(jié)問題,應(yīng)以項目推進(jìn)為主要任務(wù)。

二、項目定位要點

擴(kuò)建項目應(yīng)綜合考慮以下幾點來確定定位和需求：政府對醫(yī)院的要求；

醫(yī)院自身發(fā)展的要求,應(yīng)對照等級醫(yī)院評審細(xì)則和國內(nèi)外相應(yīng)水平醫(yī)院的發(fā)展情況,從發(fā)展強(qiáng)勢專科和完善弱勢專科兩方面確定；

醫(yī)院高端人才對醫(yī)療和科研的特別要求；市場的調(diào)研情況,可以結(jié)合醫(yī)院所在地區(qū)或城市的人口年齡、疾病圖譜（住院疾病順位及疾病死亡順位等）、診療情況,以及從醫(yī)院自身的電子病歷中獲取的患者來源、疾病組成、業(yè)務(wù)量和收益情況等,確定醫(yī)院的發(fā)展方向、定位和需求[2]。普通和輕癥疾病的調(diào)研范圍僅限于醫(yī)院所在的區(qū)域,只有疑難雜癥和重癥疾病的調(diào)研可以擴(kuò)大到全市乃至更大范圍。

表2?獲取建設(shè)用地常見手續(xù)及相關(guān)建議

關(guān)于必要性和緊迫性,可從以下三點入手進(jìn)行分析,有助于爭取政府部門加大醫(yī)院的投資和建設(shè)規(guī)模,并且在后續(xù)的設(shè)備配置和信息化建設(shè)方面給予更大的支持：第一,醫(yī)院自身發(fā)展的緊迫性,比如住院床位使用率達(dá)到70%~80%,說明業(yè)務(wù)發(fā)展已接近飽和；第二,醫(yī)院發(fā)展受到限制,比如在現(xiàn)有條件下無法設(shè)置高水平學(xué)科所需的設(shè)施；第三,醫(yī)院擴(kuò)建對于區(qū)域乃至全市醫(yī)療服務(wù)的幫助和提升,可以將疾病圖譜、發(fā)病人群性別比例和人口組成作為切入點進(jìn)行分析,須要注意的是在規(guī)劃時應(yīng)考慮老齡化加劇的情況。

三、項目設(shè)計要點

（一）編制項目設(shè)計任務(wù)書

可行性研究報告中項目設(shè)計部分編制的首要任務(wù)是編制項目設(shè)計任務(wù)書。其要點如下：各科室的面積可參考《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》第四章[1]列出的各項數(shù)據(jù),并根據(jù)醫(yī)院自身和同類型醫(yī)院的實際情況確定。

在確定各區(qū)域的面積比例時應(yīng)將醫(yī)院現(xiàn)有建筑和擴(kuò)建項目合并計算。若考慮設(shè)置更多的患者停車空間或科研用房,則須要擴(kuò)大床均面積及相關(guān)設(shè)施的面積占比。部分地區(qū)如北上廣深這樣的一線城市,診床比遠(yuǎn)超3:1的平均水平,門急診面積也應(yīng)該相應(yīng)擴(kuò)大。設(shè)計任務(wù)書中應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量評估確定大型醫(yī)療設(shè)備如MRI、CT、DR、DSA及復(fù)合手術(shù)室的數(shù)量。可以按照MRI平均每臺每天檢測42人次、CT平均每臺每天檢測94人次、DSA平均每臺每天檢測4.5人次[3]來確定設(shè)備數(shù)量,復(fù)合手術(shù)室可以在建筑內(nèi)預(yù)留足夠間數(shù),并逐步購買設(shè)備然后投入使用。部分大型設(shè)備最好可以由門診、住院患者共用,以節(jié)約總投資。

部分醫(yī)院已有遠(yuǎn)期規(guī)劃,對醫(yī)療流程、醫(yī)療工藝的考慮較為完善,擴(kuò)建項目是遠(yuǎn)期規(guī)劃中的一環(huán),設(shè)計任務(wù)書只須根據(jù)規(guī)劃進(jìn)行編制。部分醫(yī)院的擴(kuò)建項目則是醫(yī)院發(fā)展到飽和后進(jìn)行的,并沒有遠(yuǎn)期規(guī)劃,這類醫(yī)院的擴(kuò)建項目和原有醫(yī)院建筑在醫(yī)療流程、醫(yī)療工藝的對接上不可避免地存在缺陷。因此在編制設(shè)計任務(wù)書時應(yīng)按如下原則,盡可能減少該缺陷帶來的影響：門診、急診所有用房盡可能集中設(shè)置；擴(kuò)建項目的大型醫(yī)技設(shè)備和手術(shù)部如因技術(shù)原因必須分開設(shè)置,住院部專科、配套醫(yī)技、行政后勤等可以靈活調(diào)配的用房應(yīng)圍繞這兩個板塊進(jìn)行規(guī)劃；檢驗科、輸血科、病理科集中設(shè)置在一處并靠近診療量大的住院部和門診；消毒供應(yīng)室集中設(shè)置并靠近規(guī)模最大的手術(shù)部；VIP服務(wù)的規(guī)模及病房床位數(shù)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平確定,且病床數(shù)一般不超過總床位數(shù)的10%。

設(shè)計任務(wù)書中須要明確說明建筑設(shè)計采用全專業(yè)總承包模式還是各專業(yè)分別發(fā)包模式,并據(jù)此對各專業(yè)工作界面進(jìn)行仔細(xì)劃分,做到對設(shè)計范圍的全覆蓋。

對于可行性研究報告中的概念方案,醫(yī)院方應(yīng)優(yōu)先明確采用傳統(tǒng)的概念方案還是推進(jìn)到建設(shè)方案設(shè)計的深度。如果是后者,則應(yīng)進(jìn)行建筑設(shè)計招標(biāo)工作并且著重研究一級醫(yī)療流程及其工藝和外觀造型設(shè)計。

（二）概念方案設(shè)計

概念方案設(shè)計的目的是確定用地規(guī)劃技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和條件、獲取《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》、將其作為設(shè)計任務(wù)書編制和投資估算的依據(jù)。因為后續(xù)的建筑方案設(shè)計中除規(guī)劃技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和條件外的所有內(nèi)容（如平立剖面）可以推翻重做,因此概念方案不應(yīng)按建筑方案設(shè)計深度來推進(jìn)。其要點如下：

在滿足設(shè)計規(guī)范要求的前提下,概念方案著重于鋪排各科室的樓層及平面位置,規(guī)劃總平面和垂直交通上的總潔污流線,以此論證設(shè)計任務(wù)書中各科室分配面積是否合理以及建設(shè)用地條件是否滿足建設(shè)要求。此階段不要過分糾結(jié)于醫(yī)療流程及其工藝設(shè)計,對于細(xì)節(jié)流程可采取預(yù)留足夠面積的方法在建筑方案設(shè)計階段解決。

確定擴(kuò)建項目與原有建筑的連通方式,避免患者在室外穿行。

概念方案可以適當(dāng)擴(kuò)大建筑面積和容積率,確保在后續(xù)深化設(shè)計和修改時無須重新辦理《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》,以及適當(dāng)提高項目投資估算。建筑地下室規(guī)劃不應(yīng)多于3層,建筑高度不應(yīng)高于100 m,并盡量壓低建筑高度,減少垂直交通壓力。手術(shù)室、ICU、VIP病房等造價較高的部分可以適當(dāng)擴(kuò)大面積,以便提高投資估算。

專業(yè)設(shè)計部分須要根據(jù)設(shè)計規(guī)范及同類型項目,確定項目各專業(yè)設(shè)備的初步選型,同時還須確定如下事項：物流設(shè)備的形式；高低壓配電設(shè)施、消防水池、醫(yī)用氣體系統(tǒng)、污水處理站等設(shè)施采用原址擴(kuò)建還是在擴(kuò)建項目中新建或擴(kuò)容；醫(yī)院各部門各類用水的供應(yīng)形式；電梯的數(shù)量,應(yīng)包括患者梯、醫(yī)護(hù)梯、手術(shù)患者梯、手術(shù)物流梯、潔凈物品梯和污梯,其中住院部和門急診的潔凈物品梯可以和醫(yī)護(hù)梯共用,而門診、醫(yī)技等低樓層區(qū)域的患者梯可以選用扶梯增加運力。

可行性研究報告中的綠色建筑、節(jié)能和環(huán)境影響評價部分,主要作為后續(xù)建筑設(shè)計過程中對綠色建筑和節(jié)能篇章的評審、對環(huán)境影響評價報告審核的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn),要做到環(huán)境效益、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益的統(tǒng)一,不宜盲目追求高標(biāo)準(zhǔn),避免增加不必要的成本和實施難度。

四、項目實施要點

根據(jù)用地手續(xù)和概念方案設(shè)計的情況,評估每個項目是否包含特殊項目,如土壤治理、地質(zhì)災(zāi)害處理工程等,并把它們加入到項目實施計劃中。同時還要考慮諸如奠基儀式等行政手續(xù)。

五、財務(wù)分析要點

項目的投資估算作為可行性研究報告的重點部分,主要包括：項目工程費,包含結(jié)構(gòu)工程、機(jī)電工程、裝修工程、室外工程、特殊工程（如手術(shù)室、ICU 等）的費用；項目前期費和其他費用,包含設(shè)計、監(jiān)理等費用；項目預(yù)備費。

投資估算工作的重點是編制設(shè)計任務(wù)書和設(shè)計概念方案,這兩項工作決定了工程量和設(shè)備選型等對投資估算有重大影響的事項。此外計算投資估算時還應(yīng)注意如下幾點：

適當(dāng)提高手術(shù)室、ICU等特殊醫(yī)技科室的每平方米機(jī)電和裝修造價,提高VIP病房、入口大廳、護(hù)士站、公共衛(wèi)生間等人流量較大、需要展示形象區(qū)域的裝修造價,提高外立面的裝修造價和室外主要景觀的園林綠化造價,保證醫(yī)院的觀感質(zhì)量。投資估算中要考慮各種手續(xù)、額外工程和事項（如代建、奠基儀式等）的費用,以及不可避免的施工中的改建費用。

2020?2022 年一線城市大型公立三甲醫(yī)院的基建造價約為8000~14000元/m2,總投資估算應(yīng)參照該數(shù)值并結(jié)合當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編制。

公立醫(yī)院的財務(wù)分析包括收入（業(yè)務(wù)收入、財政補(bǔ)助和其他）和支出（項目建設(shè)成本、人員工資、水電氣、藥品、耗材、設(shè)備維護(hù)、行政辦公和其他）。公立醫(yī)院須考慮收支平衡,應(yīng)盡量壓低內(nèi)部收益率,多出的營收多用于人員工資和設(shè)備維護(hù)更新等方面。其編制要點如下：

項目建設(shè)成本中應(yīng)扣除不須要由醫(yī)院承擔(dān)的金額,并明確剩余建設(shè)成本的償還年限和每年的金額。公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中,門診收入的增幅不宜超過5%,住院部不宜超過10%。患者人均診療費用不宜過高,因此要注意8~10年時醫(yī)院收入增幅應(yīng)適當(dāng)降低。

住院部收入須根據(jù)項目開放床位數(shù)和床位使用率確定。開放床位數(shù)根據(jù)住院部各科室的實際情況確定,如科室現(xiàn)階段加床和排隊現(xiàn)象嚴(yán)重,可以按床位全部開放計算。新成立或?qū)嵙^弱的科室,床位使用率宜按照70%~75%計算,5年后可逐步增至80%。

門急診收入按照實際使用床位的診床比進(jìn)行計算,全國綜合三甲醫(yī)院的平均水平約為3:1,應(yīng)以此為基準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況進(jìn)行調(diào)整。

支出中的人員工資支出必須控制在一個合理的值,一般為30%~60%之間,并以此復(fù)核整個財務(wù)報告是否合理。

六、結(jié)束語

隨著國家對公立醫(yī)院建設(shè)項目投資管理要求的不斷提高,可行性研究報告的編制也更加細(xì)化和專業(yè)化。醫(yī)院方在進(jìn)行編制時,須要特別注意對要點的把控,只有保證細(xì)節(jié)的專業(yè)性和高質(zhì)量,才能確保可行性研究報告的質(zhì)量,從而為項目順利推進(jìn)打下良好基礎(chǔ)。（作者：湯韞昊）